Life Plus FAX : 03-4496-5312, 06-6537-1492
ライフプラス商品注文書（注文日 ／ ）
| ふりがな
氏 名 |
|
|
ピンナンバー（初回は記入しなくても良い。） PIN |
紹介者のピンナンバー PIN 5921720 |
||
|
|
|
|||||
|
|
|
FAX
|
|
|||
|
ふりがな |
|
|||||
住 所 |
〒 |
|||||
|
ふりがな |
|
Shipping Addres if
different 送り先が住所と異なる場合にご記入下さい |
||||
送り先名 |
|
|||||
|
ふりがな |
|
|||||
住 所 |
〒 |
|||||
商品番号 |
商 品 名 |
IＰ（ﾎﾟｲﾝﾄ） |
卸 売 価 格 |
個 数 |
重 量 |
合 計 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
総 合 計 |
|
|
|
|
|
|||
カード種類 ： VISA.・マスター・アメックス・ＪＣＢ （いずれかに丸を付ける）
カード 番 号 -
- -
-
有効期限 （ ／ ） カード保持者サイン
□ 宅配便 U P S （早いが少々高い） 又は □ 郵便 U S P S （安いが時間がかかる）
☆
（注意点） ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
ASAP 新規注文 A プラン 又は B プラン
ASAP商品変更 A プラン
又は
B プラン
又は 通常
注文 （いずれかに丸を付ける）